AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 PER ATLETI TESSERATI
DA STAMPARE E SCRIVERE IN STAMPATELLO, CONSEGNARLO AL PRIMO ALLENAMENTO, SUCCESSIVAMENTE VA RINNOVATO OGNI 15 GG.
Il sottoscritto _____________________________________________________, nato il ____/ ____/_____ a ____________________________ (______), residente in _______________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato in _______________________ (______), via ________________________________________, identificato a mezzo __________________________ nr. ______________________, rilasciato da ____________________________ in data ____/____/_____, utenza telefonica ________________________, mail _____________________________________ consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:
• di essere/non essere stato affetto da COVID-19
• di essere/non essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie
• di essere/non essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 giorni
• di avere/non avere avuto sintomi riferibili a COVID-19 consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un certificato di guarigione. Mi impegno ad informare il medico sociale, e a non frequentare l’impianto sportivo, in caso di:
• comparsa di temperatura oltre i 37.5°; • esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19;
• qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto).
Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza.
Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679).
Luogo e data______________________________ Firma_____________________________________
Presa visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso al trattamento dei dati personali di mio figlio/a minore.
Luogo e data______________________________
Firma padre ______________________________ Firma madre _______________________________